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日本CT検診学会 2017年夏期セミナー 参加申込フォーム

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当日または事前に、年会費1万円をお支払いいただき、入会手続きされた方は会員での参加とさせていただきます。

当日入会希望
当日、年会費1万円を支払い、入会手続きしたい。
※セミナー当日に入会手続きを希望される方は、こちらのチェックボックスにチェックを入れて下さい。また、次の種別欄は会員(医師)または会員(技師)を選択して下さい。
種別 * 会員(医師) (参加費:10,000円)
会員(技師) (参加費:5,000円)
一般(医師) (参加費:15,000円)
一般(技師) (参加費:10,000円)
※医師、メーカー、工学関係者は「医師」、放射線技師、その他は「技師」を選択して下さい。
氏名 *   名
フリガナ *   名
職種 *   その他
所属先
役職
住所および連絡先
連絡先 * 所属先   自宅
郵便番号 * - (半角数字)
都道府県 *
市区町村番地 *
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電話番号 * - - (半角数字)
FAX番号 - - (半角数字)
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領収証
当日お渡しするセミナー参加証が参加費領収証になります。
別途での領収証の発行が必要な場合は、下記ご入力をお願い致します。
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